СОГЛАСИЕ 
пациента на обработку персональных данных 

	Я_____________________________________________________________________,
                                                                                                                             (Ф.И.О. полностью)
 проживающий по адресу: ______________________________________________________,
                                                                             (место регистрации) 
паспорт _____________________, выдан _________________________________________, 
                   (серия и номер)                                                                        (дата, название выдавшего органа)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 «О персональных данных» № 152-ФЗ в целях  оказания мне медицинских услуг подтверждаю свое согласие на обработку ООО «Медицинский центр «Реавита Мед СПб» 194354, г. Санкт-Петербург, пер. Учебный, дом 2, литер А, пом. 13Н (далее - Оператор) моих персональных данных, а именно
1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);
2) пол;
3) дата рождения;
4) место рождения;
5) гражданство;
6) данные документа, удостоверяющего личность;
7) место жительства;
8) место регистрации;
9) дата регистрации;
10) страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования;
11) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица (при наличии);
12) анамнез;
13) диагноз;
14) сведения об организации, оказавшей медицинские услуги;
15) вид оказанной медицинской помощи;
16) условия оказания медицинской помощи;
17) сроки оказания медицинской помощи;
18) объем оказанной медицинской помощи;
19) результат обращения за медицинской помощью;
20) серия и номер выданного листка нетрудоспособности (при наличии);
21) сведения об оказанных медицинских услугах;
22) примененные порядки и стандарты медицинской помощи;
23) сведения о медицинском работнике или медицинских работниках, оказавших медицинскую услугу.
В соответствии с требованиями статьи 10 Федерального закона от 27.07.2006 «О персональных данных» № 152-ФЗ даю согласие на обработку моих персональных данных Оператором при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. 
	Оператор имеет право:
- при обработке моих персональных данных вносить их в реестры, базы данных автоматизированных информационных систем для формирования отчётных форм и иных сведений, предоставление которых регламентировано договорами или иными документами, определяющими взаимодействие Оператора со страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями, органами управления здравоохранения, иными организациями; 
	- с целью выполнения своих обязательств, предусмотренных нормативными правовыми актами или договорами, на предоставление, передачу моих персональных данных иным организациям, при условии, что указанные предоставление передача будут осуществляться с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих защиту моих персональных данных от несанкционированного доступа, а также при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. 
	Даю согласие на то, что срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения медицинской карты и составляет двадцать пять лет. По истечении указанного срока хранения моих персональных данных Оператор обязан уничтожить все мои персональные данные, включая  все копии на машинных носителях информации.
	Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.                                               
Я согласен (а) со следующими действиями с моими персональными данными:
1. Обработка моих персональных данных в защищённых в установленном порядке автоматизированных информационных системах персональных данных пациентов;
2. Обработка моих персональных данных, защищённых в установленном порядке, без использования средств автоматизации.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в т.ч. и в случае ставших мне известных фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку. 

	      __________              ______________________________                           __________
                      (подпись)                                          (Ф.И.О.)                                                                                 (дата)

Согласие получено                                  _____________
                                                                                                      (дата)
Уполномоченный представитель медицинской организации          _________________________
                                                                                                                                                                                          (подпись, Ф.И.О.)